LAS AFECCIONES DEL TARSO DEL CABALLO

 

* Profesor J.-M. Denoix, DVM, PhD, Agrégé

 

El tarso presenta frecuentemente lesiones de diversos tipos: juvenil, degenerativa o traumática; por lo tanto es habitualmente responsable de trastornos locomotores.

Teniendo en cuenta el tamaño de la región, el diagnóstico de sus lesiones es abordable dentro de la práctica corriente desarrollada en buenas condiciones, con aparatos de radiografías transportables y ecografía.

Las afecciones no específicas, tales como la artritis séptica y los tratamientos quirúrgicos, no serán tratados aquí.

PLAN REGIONAL

1 - Repaso de nociones de base

- Exterior

- Anatomía

- Biomecánica

2 - Anomalías de aplomos y de conformación

- Plano sagital

- Plano frontal

3 - Afecciones ósteo-articulares intrínsecas

A - Fila proximal

• Osteocondrosis

• Afecciones traumáticas (huesos-ligamentos)

• Sinovitis "idiopática"

• Afecciones degenerativas

B - Fila distal

• Afecciones OA juveniles

• Afecciones traumáticas (huesos-ligamentos)

• Afecciones degenerativas

4 - Afecciones peri articulares extrínsecas

A - Afecciones plantares

• Capelet

• Luxación del casquete calcáneo del FDS

• Tenosinovitis del tendón calcáneo común

• Fascitis plantar del tarso

• Desmopatía del ligamento plantar largo

B - Afecciones planto-mediales

• Síndrome vaina plantar del tarso

• Desmopatía proximal del m. IO 3

C- Afecciones dorsales

• Tenosinovitis del m. extensor largo del dedo

• Ruptura del m. tercer peróneo

D- Afecciones mediales

• Bursitis subcuneana

 

 

En este texto 3 entidades seleccionadas son desarrolladas:

 

3 - Afecciones ósteo-articulares intrínsecas:

 

• Osteocondrosis

B - Fila distal

• Afecciones degenerativas

4 - Afecciones periarticulares extrínsecas

A - Afecciones plantares

• Capelet

 

 

* CIRALE - IPC

Goustranville RN 175 14 430 Dozulé (France)

tél : 33 2 31 27 85 55 ; fax : 33 2 31 27 85 57; E-mail : denoix@vet-alfort.fr

U.P. Clinique Equine UMR INRA "Biomécanique et Pathologie Locomotrice du Cheval"

Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort

7, avenue du Général de Gaulle 94704 Maisons-Alfort cedex (France)

tél : 33 1 43 96 71 08 ; fax : 33 1 43 96 31 62 ; E-mail : denoix@vet-alfort.fr

 

AFECCIONES OSTEO-ARTICULARES (INTRÍNSECAS)

A - FILA PROXIMAL

 

1 - Osteocondrosis (OC) proximal del tarso

• Definición :

 

Afección osteocondral que se desarrolla en el período de crecimiento (pre y post-natal) manifestándose por lesiones esencialmente epifisarias en la superficie del hueso subcondral neoformado, bajo 2 formas principales:

- una osteonecrosis que comprende la dehiscencia de fragmentos osteocondrales (osteocondritis disecante: OCD) o con la formación de cavidades desprovistas de procesos de osificación (quistes óseos subcondrales: KOSC),

- un remodelamiento óseo que corresponde a una deformación definitiva de la epífisis.

 

Las características generales relativas a esta entidad, no serán consideradas en este curso dedicado al tarso. Sólo las particularidades de esta articulación serán mencionadas.

 

- Motivo de consulta - Anamnesis

• Motivo de consulta

- Signos locales: La consulta es generalmente justificada por la presencia de una distensión de los recesos sinoviales de la fila proximal del tarso (vejigas articulares del tarso).

- Problemas funcionales: caballos que claudican, con o sin distensión sinovial substancial del tarso.

- Dificultades en el trabajo: irregularidades en los aires amplios en los trotadores; dificultades en el trabajo sobre la pista en los caballos deportivos.

Para estos 2 últimos motivos, la relación de causa - efecto entre la lesión de OC y los problemas del caballo, deben ser objetivizados par los tests complementarios (por ej..: anestesias diagnósticas).

 

• Anamnesis

- Modo de aparición - Evolución: los problemas funcionales y las dificultades en el trabajo su generalmente de aparición insidiosa. La distensión sinovial puede ser de aparición progresiva o, al contrario, súbita. En los dos casos, tiene tendencia a agravarse con el trabajo.

• Antecedentes médicos

- Exámenes anteriores: el diagnóstico ha podido establecerse, si anteriormente se tomaron radiografías con las incidencias apropiadas.

- Resultados de tratamientos anteriores: el tarso afectado ha podido ser tratado por vía intra-articular con la ayuda de anti-inflamatorios esteroides (AIS) o con ácido hialurónico.

 

Elementos clave :

1 - la presencia de vejigas articulares del tarso en un caballo joven, es un signo de atención para investigar la existencia de lesiones de OC.

2 – de cualquier manera, muchos caballos presentan lesiones de OC en el/ los tarso(s) sin ninguna distensión sinovial.

 

- Examen clínico

• Signos de presentación

Vejigas articulares más o menos distendidas o apariencia normal de los tarsos.

 

Examen físico

1 - Inspección: Cuando una distensión sinovial está presente, 3 vejigas articulares pueden ser identificados:

- uno dorso-medial

- un plantaro-lateral

- un plantaro-medial

2 - Palpación - Presión: Las 3 vejigas son comunicantes: cuando una presión es aplicada sobre una de ellas, las otras dos protruyen.

3 – Movilización: Cuando la distensión sinovial es fuerte, una reducción de la amplitud de flexión pasiva es notada, eventualmente acompañada de dolor.

 

Elementos-clave:

1 - la molestia a la flexión pasiva es proporcional a la distensión sinovial.

 

Examen dinámico

Generalmente el examen de los aires clínicos es poco informativo, incluso cuando las vejigas están presentes (salvo en la fase inflamatoria aguda de sinovitis).

Aunque debe realizarse un examen clínico completo para descartar otras lesiones que puedan coexistir en el mismo individuo (lesiones en otras articulaciones o en la columna cervical).

- Paso:

- línea recta: evaluar la amplitud de los movimientos de flexión-extensión de los tarsos.

- círculos alternados (8 de cifra): verificar la ausencia de incoordinación de los miembros posteriores; si existiera una sospecha, debe realizarse un examen neurológico y radiografías cervicales.

- Trote:

- línea recta y círculos: evaluar la simetría del aire (claudicación) y la amplitud. Lesiones bilaterales pueden implicar una reducción de amplitud, sin asimetría locomotora.

- Galope:

- En el círculo, sobre terreno blando: a veces una reducción de la propulsión de los posteriores es notada (apreciación no específica).

- Tests de movilización dinámica

- Test de flexión global del miembro pelviano: la positividad depende del grado de inflamación sinovial en el momento del examen.

- Montado / atalaje:

Algunos caballos muestran problemas funcionales sólo a gran velocidad y en el trabajo: deberán ser examinados igualmente en esas circunstancias.

- Anestesias diagnósticas:

En el contexto de la OC, estas técnicas (anestesia diagnóstica por vía intra-articular) Sólo su practicadas ocasionalmente, después del examen radiográfico, para tratar de determinar la incidencia de la lesión sobre la locomoción. Sin embargo, es importante reconocer que la analgesia intra-articular muestra la sensibilidad sinovial, más que la lesión osteocondral en sí misma.

 

 

Elementos-clave:

1 - Incluso cuando están presentes vejigas articulares del tarso evidentes, un examen clínico completo debe ser realizado para buscar la existencia de lesiones de OC en otros sitios.

2 - la positividad del test de flexión del tarso está ligada a la sinovitis.

 

 

- Exámenes complementarios: Diagnóstico por imágenes

• Diagnóstico por imágenes topográfico y funcional

- Termografía:

Poco informativa respecto del examen físico

- Centellografía:

Poco informativa respecto del examen radiográfico

 

• Diagnóstico por imágenes anatómico y lesional

- Radiología:

Es el método de elección para identificar lesiones de OC en los miembros y la columna vertebral cervical.

F El examen radiográfico de los tarsos afectados debe ser realizada al menos en 3 incidencias:

- una incidencia látero-medial, de base;

- una incidencia oblicua dorso-medial (látero-plantar) para examinar la parte dorsal de la cresta intermedia de la cóclea tibial, el labio lateral del astrágalo y el tubérculo proximal del astrágalo;

- una incidencia oblicua dorso-lateral (medio-plantar) a 30° para examinar los maléolos de la tibia y el tubérculo distal del astrágalo.

F El examen radiográfico debe extenderse a todas las otras articulaciones que resultaron sospechosas durante el examen clínico y a la columna vertebral cervical, si se han detectado signos neurológicos.

- Ecografía:

Puede ser utilizada como complemento de la radiografía para:

- localizar lesiones de OC en relación con los tejidos blandos circundantes,

- evaluar el espesor y el aspecto de la membrana sinovial,

Elementos-clave:

1 - La radiografía es el método de elección para buscar la existencia de lesiones de OC.

2 - Su performance depende de la naturaleza de las incidencias realizadas.

3 - Ellas sin embargo presentan limitaciones, algunas lesiones sólo pueden detectarse por artroscopia.

4 – La ecografía permite estudiar el líquido y la membrana sinoviales y puede tener un interés preoperatorio para localizar lesiones en relación con los tejidos blandos circundantes.

 

• Lesiones

Las lesiones de OC de la primera fila proximal del tarso pueden ser encontradas en diferentes sitios. Ellas su citadas a continuación, desde las más frecuentes hasta las menos frecuentes:

 

Elementos-clave:

1 - Las lesiones de OC su a menudo bilaterales. Cuando una lesión es identificada de un lado, es importante controlar el garrón opuesto aunque no existan signos locales.

 

 

- Balance, síntesis del examen clínico

 

• Diagnóstico: elementos-clave

- Diagnóstico lesional:

1 - En presencia de vejigas articulares, el diagnóstico está esencialmente orientado por los signos locales y se basa en la radiografía. La ecografía provee datos útiles sobre el medio sinovial.

2 - En ausencia de signos radiográficos de valor diagnóstico sobre un tarso que presenta una fuerte distensión sinovial, el recurso de la artroscopia puede ser realizado.

3 - En ausencia de signos locales y funcionales la identificación de lesión de OC es un hallazgo fortuito, en el cual la incidencia potencial en la locomoción y en la aptitud a la performance, no es fácil de establecer, incluso con la ayuda de anestesias diagnósticas intra-articulares.

4 - El examen dinámico no permite hacer el diagnóstico lesional de OC porque las manifestaciones observadas son dependientes de la sinovitis que ese una reacción no específica a toda afección articular.

 

- Diagnóstico diferencial: debe ser considerado cuando la radiografía no es informativa. Muchas otras afecciones articulares pueden inducir una distensión sinovial más o menos inflamatoria. Estas son:

- la artritis séptica;

- una lesión ósea (fractura, fisura): se presentan signos funcionales; re-evaluar el examen radiográfico, considerar una centellografía;

- una lesión ligamentosa (esguince de un ligamento colateral): hacer examen ecográfica.

 

Elementos-clave:

1 - la presencia de lesiones de OC en un tarso no es necesariamente la causa de la claudicación del miembro correspondiente.

2 - En presencia de una sinovitis articular sin signo radiográfico, hacer un examen ecográfico y considerar una artroscopia, si el contexto lo justifica.

 

• Pronóstico: elementos-clave

 

A mediano y largo plazo depende esencialmente:

- de la sinovitis ;

- de la topografía de la lesión (OCD-RICT mejor tolerada) ;

- del tratamiento llevado a cabo: en presencia de una fuerte sinovitis, el pronóstico mejora con la artroscopia, ya que permite la eliminación de fragmentos osteocondrales y un lavaje articular extenso.

 

En ausencia de distensión sinovial, en un caballo que trabaja normalmente y presenta un test de flexión pelviana negativo, el pronóstico es favorable para que la lesión sea tolerada en su explotación deportiva.

En el contexto de una visita de compra, el hallazgo de una lesión de OCD-RICT no debe llevar a desaconsejar la compra de un caballo, pero se debe advertir al comprador de la presencia de esta lesión (en el marco de una reventa, por ejemplo) y de la eventualidad de tener que realizar una artroscopia, si una sinovitis importante apareciera (poco riesgo: menos del 10%).

 

- Tolerancia: nivel de actividad tolerada : Lesiones de OCD-RICT han sido encontradas en caballos de alta performace sin la manifestación de signos clínicos asociados.

La realización de la exéresis artroscópica «preventiva» es habitual en los trotadores. Su práctica está justificada en algunos casos individuales, pero no hay que sistematizarla.

 

• Tratamiento - Conducta a seguir

- Conservador

A considerar en ausencia de problemas locomotores, para una distensión sinovial ausente o discreta.

1 - Desvasado - herrado: pies mantenidos cortos y herraduras ligeras para disminuir la amplitud de movimientos articulares del tarso.

2 - Actividad: trabajo normal

- Médico

A considerar en ausencia de problemas locomotores, para una distensión sinovial discreta o moderada.

1 - Local

. percutánea: aplicaciones astringentes y anti-inflamatorias: agua blanca, antiflogísticos, tierra armoricana (barros descongestivos), pomadas de AINES (fuera del período de competición oficial).

. Inyecciones locales: el producto de base es el ácido hialurónico. Se inyecta en el fondo de saco dorso-medial del tarso después de aspirar líquido sinovial. Tiene propiedades anti-inflamatorias débiles, pero de larga duración. Muchas veces es asociado con pocas cantidades de AIS, para reducir la sinovitis. Un producto homeopático, sin AMM equino, a veces es utilizado.

2 - General

Los AINES son utilizados por vía general en el período inflamatorio, con inflamación de los recesos y trastornos locomotores.

El ácido hialurónico por vía intra-venosa está indicado especialmente cuando varias articulaciones están involucradas.

Los glicosaminoglicanos polisulfatados pueden ser indicados para limitar lesiones secundarias de los cartílagos articulares.

 

- Quirúrgico

Debe ser realizado en presencia de una distensión sinovial moderada a severa, con signos radiográficos indicadores de degradación ósea (osteólisis) o con riesgo de liberación de fragmentos osteocondrales en la articulación. El tratamiento de elección es la artroscopia. Un control radiográfico post-operatorio debe ser efectuado sistemáticamente.

 

 

- Combinado

El tratamiento quirúrgico es muchas veces seguido de tratamiento médico de apoyo por vía intra-articular o general (ver más arriba).

 

Elementos-clave:

1 - Criterios de decisión : la disciplina (más intervencionista en los trotadores) y la sinovitis.

2 - La artroscopia es el tratamiento de elección de lesiones de OC acompañadas de una sinovitis.

 

- Conocimiento del problema - Análisis

Recordar

- Biomecánica: la biomecánica del tarso en hiperflexión explica la fragmentación osteocondral en el origen de la OCD-RICT.

 

- Edad: lesiones de aparición precoz (primeros meses de vida)

- Raza: todas las razas pueden ser afectadas

 

• Etiopatogenia

1 - Elementos predisponentes: aplomos, peso corporal, hiperactividad en un esqueleto inmaduro.

2 - Factores determinantes: Traumatismo único (caída, resbalón) o repetidos.

 

• Puntos oscuros: desconocidos - Incertidumbres - Preguntas

- Etiopatogenia: datos incompletos. Origen multifactorial (genético, alimentación, biomecánica ...) enunciados para enmascarar los insuficientes conocimientos sobre la intervención de cada factor.

 

Elementos-clave:

1 - La incidencia de lesiones de OC parece haber ido en aumento en el curso de los últimos decenios.

2 - El modo de selección, de cría y, sobre todo, el hallazgo de una precocidad demasiado temprana, no permitirían considerar que el fenómeno pueda ser dominado.

 

- Bibliografía

Muy abundante (radiografía, cirugía, estudios epidemiológicos, incidencias en las performances, etiopatogenia...). Difícil de suministrar una referencia sintética!

 

 

B - FILA DISTAL

 

PLAN REGIONAL

1 - Recordatorio de nociones de base

- Exterior

- Anatomía

- Biomecánica

2 - Anomalías de aplomo y de conformación

- Plano sagital

- Plano frontal

3 - Afecciones osteoarticulares intrínsecas

A - Fila proximal

• Osteocondrosis

• Afecciones traumáticas (hueso-ligamentos)

• Sinovitis "idiopática"

• Afecciones degenerativas

B - Fila distal

• Afecciones OA juveniles

• Afecciones traumáticas (hueso-ligamentos)

è • Afecciones degenerativas

4 - Afecciones peri-articulares extrínsecas

A - Afecciones plantares

• Esparaván

• Luxación del casquete calcáneo del FSD

• Tenosinovitis del tendón calcáneo común

• Fascitis plantar del tarso

• Desmopatía del ligamento plantar largo

B - Afecciones plántaro-mediales

• Síndrome vaina plantar del tarso

• Desmopatía proximal del m. IO 3

C- Afecciones dorsales

• Tenosinovitis del m. extensor largo del dedo

• Ruptura del m. tercer peróneo

D- Afecciones mediales

• Bursitis subcuneana

 

 

 

 

1 - La osteoartrosis de la fila distal del tarso

• Definición:

Afección degenerativa articular en las articulaciones intertarsiana distal (AITD) y tarso-metatarsiana (ATMT).

- Motivo de consulta - Anamnesis

• Motivo de consulta

- Problemas funcionales: claudicación posterior, de aparición progresiva.

- Dificultades en el trabajo: molestia en el cumplimiento de algunos ejercicios; falla en la performance.

• Anamnesis

- Aparición progresiva; claudicación permanente o intermitente. A menudo un acceso importante de claudicación lleva al propietario a consultar.

• Antecedentes médicos

- Exámenes anteriores: si ya se han tomado radiografías del tarso, el problema probablemente ha sido identificado y el motivo de consulta se convierte en una ayuda en el tratamiento.

- Resultados de tratamientos anteriores: los AINES han podido ser empleados para reducir la intensidad de la claudicación, pero su duración es pasajera.

 

Elementos-clave:

1 - Inicio muchas veces insidioso.

2 - Respuesta temporaria y parcial a los AINES.

 

 

- Examen clínico

Cuando la afección es discreta o moderada, a menudo es bilateral. Las afecciones importantes o severas son muchas veces unilaterales. Para la descripción del examen físico, se eligió, a los fines didácticos, una afección unilateral.

 

• Signos de presentación

Frecuente alivio con el reposo, cuando el caballo está en período de actividad.

 

Examen físico

1 - Inspección: en la mayoría de los casos una deformación característica está presente en la cara dorso-medial de la base del tarso (lesión de « esparaván óseo »). Los dos tarsos pueden estar afectados.

Una atrofia glútea del lado de la lesión está muchas veces presente, eventualmente asociada a una elevación de la tuberosidad sacra del lado opuesto.

La herradura del miembro posterior afectado está más desgastada en pinzas, lo que es testimonio del defecto de propulsión que posee ese miembro, que roza el suelo en el curso de la fase de sostén.

2 - Palpación - Presión: la deformación es dura (esparaván duro = óseo). Ella puede ser caliente, si está en fase inflamatoria, y sensible a la presión.

3 - Movilización: la flexión pasiva del tarso está limitada y la flexión forzada es más o menos dolorosa, según el estado inflamatorio de la lesión.

 

Elementos-clave:

1 - El dolor a la flexión pasiva es proporcional al estado inflamatorio de la lesión, dependiendo el mismo, de la actividad del caballo en el período previo al examen.

Examen dinámico

- Paso:

- línea recta: defecto de protracción del miembro afectado (defecto de enganche) y defecto de descenso del nudo correspondiente.

- círculos alternados en 8: puede aparecer dolor cuando el miembro afectado está en el interior del círculo y el caballo pivotea sobre él.

- Trote:

- línea recta: la claudicación posterior aparece de golpe; es típicamente una claudicación de apoyo, ella se manifiesta por:

- una oscilación más o menos marcada de la grupa: elevación de la grupa del miembro sano (punto culminante de la trayectoria al apoyar el miembro afectado), con hundimiento de la grupa, con el apoyo del miembro afectado;

- un defecto de protracción (defecto de enganche) ;

- un defecto de descenso del nudo correspondiente.

Cuando la claudicación es intensa, una oscilación asimétrica del balancín cérvico-cefálico puede aparecer: la cabeza se baja con el apoyo del miembro pelviano doloroso, lo que mimetiza una claudicación del miembro anterior del mismo lado que el posterior afectado.

- círculos:

- la claudicación es a menudo agravada a la mano correspondiente, incluso cuando la lesión es medial;

- ella siempre se agrava a la mano correspondiente, cuando la lesión es lateral;

- cuando la lesión es exclusivamente medial, puede ser agravada en la mano opuesta.

- piso blando: la claudicación es a menudo mejorada sobre suelo blando (lesión ósea) salvo cuando la lesión es muy inflamatoria.

- evolución con el calor: la claudicación es a menudo mejorada con calor (lesión ósteo-articular), salvo cuando la lesión es muy inflamatoria.

 

- Galope:

- En círculo sobre piso blando: el caballo tiene a no mantenerse reunido, en particular cuando el posterior afectado está en el interior del círculo; presenta un defecto de enganche y de propulsión (se precipita).

- Tests de movilización dinámica

- Test de flexión global del miembro pelviano: positivo en casi todas las condiciones de examen (antes llamado « test del esparaván »); la positividad depende del grado de inflamación en el momento del examen. Los otros tests en el mismo miembro son igualmente positivos.

En caso de afección unilateral, los tests de flexión en el miembro opuesto producen un test de apoyo positivo (el miembro afectado está más doloroso, debido al apoyo monopodal que él ha soportado durante el test).

- Montada / atalaje:

La claudicación es agravada cuando el caballo está montado.

- Anestesias diagnósticas:

El diagnóstico puede a menudo ser realizado sobre la base de exámenes físico y dinámico.

Si se debe recurrir a anestesias diagnósticas, lo más directo es realizar una anestesia intra-articular tarso-metatarsiana, siempre técnicamente bastante fácil de realizar.

La anestesia intra-articular intertarsiana distal es más difícil de efectuar, especialmente en caso de ósteo-artrosis de la fila distal del tarso, por al adelgazamiento de los espacios articulares debido a la anquilosis ósea.

Otra aproximación consiste en verificar que la anestesia metatarsiana proximal sea negativa y a demostrar que la anestesia de la pierna sea positiva.

 

Elementos-clave:

1 - En una claudicación posterior, en presencia de signos locales (deformación de la base del tarso y de un test de flexión positivo], está indicado practicar el examen radiográfico del tarso.

2 - el recurso de las anestesias se hará si los signos radiográficos no son suficientemente significativos.

 

- Exámenes complementarios: Diagnóstico por imágenes

 

• Diagnóstico por imágenes topográfico y funcional

- Termografía:

La base del tarso está caliente en la fase inflamatoria; la parte distal del miembro está fría.

- Centellografía:

Muy informativa, pero el diagnóstico puede hacerse sin ella. Esta técnica puede permitir la identificación de lesiones incipientes, todavía no detectables radiográficamente.

 

• Diagnóstico por imágenes anatómico y lesional

- Radiología:

Es el método de elección para identificar las lesiones de OA de AITD y ATMT.

F El examen radiográfico del (de los) tarso(s) afectado(s) debe comprender, al menos 2 incidencias:

- una incidencia látero-medial, de base ;

- una incidencia dorso-plantar, ligeramente oblicua dorso-lateralemente.

Incidencias complementarias oblicuas pueden ayudar a localizar las lesiones.

- Ecografía:

Puede ser utilizada como complemento de la radiografía para evaluar la osteólisis sub-condral a nivel de los espacios articulares.

- I.R.M. :

No practicada.

 

Elementos-clave:

1 - La radiografía es el método de elección para hacer un diagnóstico de esparaván.

2 - Su performance depende de la calidad de las incidencias realizadas.

Un defecto de incidencia puede dar una falsa imagen de un estrechamiento de los espacios articulares.

3 - La centellografía permite identificar lesiones incipientes, antes de su traducción radiográfica.

 

• Lesiones

Las lesiones de OA de la fila distal del tarso pueden ser encontradas, independientemente del nivel de la AITD, de la ATMT, o simultáneamente en las 2 filas articulares.

- un adelgazamiento debido a una desaparición del espacio cartilaginoso,

- una osteólisis subcondral más o menos agresiva,

- una esclerosis del tejido óseo de los huesos tarsal central y tarsal 3,

- una deformación ósea con colapso dorsal y abombamiento del perfil dorsal de los huesos de la fila distal,

- osteofitos peri-articulares.

 

Elementos-clave:

1 - Hay a menudo una buena correlación entre la agresividad de la osteólisis subcondral y la intensidad de los signos clínicos.

 

- Balance, síntesis del examen clínico

 

• Diagnóstico: elementos-clave

- Diagnóstico lesional:

1 - En presencia de una claudicación posterior de apoyo, el diagnóstico está esencialmente orientado por los signos locales y basado en la radiografía.

2 - En ausencia de signos radiográficos significativos (lesiones incipientes) el recurso de las anestesias diagnósticas permite situar el problema.

3 - La centellografía es muy útil para identificar las lesiones óseas subcondrales.

4 - La ecografía provee informaciones sobre la osteólisis peri-articular.

- Diagnóstico diferencial: debe ser considerado cuando la radiografía no es concluyente. Las otras afecciones del tarso o peri-articulares a considerar en el diagnóstico diferencial son:

- una entesopatía proximal del m. interóseo 3 (ligamento suspensorio del nudo): realizar el examen ecográfico;

- una lesión ósea (fracture, fisura): trabajar nuevamente el examen radiográfico, considerar la centellografía;

- una lesión ligamentosa: realizar examen ecográfico.

 

Elementos-clave:

1 - El test de flexión global dinámica del miembro pelviano no es específica de la OA distal del tarso.

- su sensibilidad es buena (+ de 90% , dependiendo de la actividad del sujeto)  ;

- su especificidad es mala (- de 30%) : varias otras lesiones son positivas.

2 - El test de flexión pasiva es más específico.

 

• Pronóstico: elementos-clave

Siempre reservado, pero dependiente:

1 - de la severidad de los signos clínicos: pronóstico desfavorable si la claudicación es intensa en el caballo en reposo.

2 - de la severidad de las lesiones radiográficas y de colapso óseo;

3 - de la articulación involucrada: ATMT más fácil de tratar;

4 - de la capacidad de tratamiento por vía intra-articular: los espacios articulares anquilosados son imposibles de inyectar;

5 - de la distribución de las lesiones: las lesiones bilaterales son generalmente menos severas y alteran menos la locomoción;

6 - de los tratamientos anteriores realizados y de la respuesta obtenida.

 

• Evolución

La evolución hacia la anquilosis articular es deseable, porque implica la disminución en intensidad de los signos clínicos. En fin, es la agresividad de la osteólisis la mejor correlación con la severidad de la clínica.

La velocidad de evolución es igualmente correlativa a la osteólisis. Cuanto menos ha perdido su densidad el hueso subcondral, menor tendencia a evolucionar tienen los signos radiográficos:

- lesión muy osteolítica: evolución en algunos meses;

- lesión poco osteolítica: estabilidad en varios años.

 

• Tratamiento - Conducta a seguir

- Conservador

Considerado en ausencia de problemas locomotores significativos para lesiones poco agresivas.

1 - Desvasado - herrado: depende de la localización de lesiones y manifestaciones clínicas.

- Lesión dorso-medial: colocar herradura con rama lateral cubierta y guarnecida; rama medial biselada en orilla externa (medial).

- Lesión dorso-lateral: colocar herradura con rama medial cubierta; rama lateral biselada en orilla externa (lateral).

2 - Actividad: trabajo normal, eventualmente bajo control con AINES, cuando haya molestias.

 

- Médico

1 - Local

Tratamiento por inyección intra-articular, considerada en presencia de claudicación, para articulaciones posibles de inyectar (ATMT, AITD no anquilosadas).

. Anti-inflamatorios esteroideos: los productos de base son los AIS de acción retardada, entre los cuales el más importante para estas articulaciones es el acetato de metilprednisolona (Depomedrol ND).

Dosis indicativa : 100 mg (2,5ml) por espacio articular a tratar.

Otros productos utilizados:

- Hexacetonida de triamcinolona (Hexatrione ND - sin AMM para la especie equina).

Dosis indicativa: 20 a 40 mg por espacio articulare a tratar.

- Cortivazol (Altim ND - sin AMM para la especie equina).

- Acetonida de triamcinolona (Canitédarol ND ; Kenacort ND)

Dosis indicativa: 20 a 40 mg por espacio articular a tratar.

- Sales de dexametasona (Voren ND).

Estos productos tienen una fuerte actividad anti-inflamatoria de larga duración. Tienen un efecto terapéutico sintomático muy favorable, a veces de varios meses.

Además, debido a su acción deletérea sobre el metabolismo condrocitario, favorecen la degeneración cartilaginosa, lo que es buscado en esas articulaciones planiformes, con movilidad muy reducida. Precipitando la anquilosis articular, se podría estabilizar definitivamente el proceso patológico y su expresión clínica.

En realidad, la anquilosis inducida por los AIS de depósito inyectados intra-articularmente es excepcional, incluso después de varios años (incluso si la degeneración cartilaginosa es efectiva);

- la expresión clínica está correlacionada más a las presiones, que a los movimientos articulares de deslizamiento.

Efectos secundarios: la inyección periarticular, puede inducir una mineralización peri-articular y problemas tróficos cutáneos. La aparición de infosura, luego de una inyección intra-articular de acetato de triamcinolona con dosis superiores a 18 mg, es ampliamente reportada en congresos norteamericanos. Nosotros no tenemos experiencia personal de este tipo de complicación.

 

En los caballos atléticos que presentan lesiones moderadas, los AIS son a veces asociados con ácido hialurónico, para reducir la degeneración cartilaginosa y prolongar el efecto anti-inflamatorio.

 

. Acetato de mono-iodo : experimentado en los Estados Unidos entre los años 1994-1997 (Bohanon T.). Este producto induce una severa degeneración cartilaginosa. Se inyecta por vía intra-articular con el objeto de inducir una anquilosis química de los espacios articulares patológicos.

Posee inconvenientes no despreciables:

- su inyección es muy dolorosa para el caballo, debiendo controlar ese dolor con analgésicos potentes durante varios días;

- su inyección debe ser controlada previamente por un test artrográfico de manera de estar seguro de no inyectar la articulación inter-tarsiana proximal, lo que sería catastrófico para el caballo;

- incluso respetando esta precaución, una degeneración tibio-tarsiana ha sido observada por el autor de esta medicación.

 

2 - General

• Los AINES son utilizados por vía general para controlar la claudicación.

El ácido hialurónico por vía intra-venosa y los glicosaminoglicanos polisulfatados para limitar las lesiones secundarias de los cartílagos articulares, tienen un efecto de limitado a nulo (dolor con componente mayoritariamente óseo).

 

3 - Actividad: trabajo de acuerdo a la respuesta terapéutica:

- trabajo normal si el caballo no claudica más;

- trabajo reducido, eventualmente bajo control de los AINES, si persiste alguna molestia.

El reposo no está indicado si el caballo mejora; por el contrario, la actividad moderada permite mantener las solicitaciones óseas necesarias para mantener la densidad ósea.

Prever un calentamiento largo al paso, luego al trote lento en piso suelto (locomoción mejorada en caliente).

 

- Quirúrgico

Puede ser considerado en ausencia de respuesta satisfactoria al tratamiento médico.

Muchas técnicas han sido descriptas y practicadas:

- la tenectomía de la rama cuneana del m. tibial craneal, para suprimir su presión en el sitio doloroso;

- la artrodesis quirúrgica de los espacios articulares lesionados (varias técnicas descriptas);

- la neurectomía del nervio tibial.

 

Elementos-clave:

1 - En razón de su simplicidad y de su efectividad, el tratamiento de base es la inyección intra-articular de AIS de depósito en los espacios afectados.

2 - la cirugía será considerada en ausencia de respuesta satisfactoria o durable del tratamiento médico.

 

 

- Conocimiento del problema - Análisis

 

• Recordar

- Anatomía: Fila distal del tarso: 2 filas óseas.

Comunicación inconstante entre los 2 espacios articulares AITD y ATMT: inyectar las 2 para un efecto óptimo, en caso de afección simultánea.

- Biomecánica: articulaciones de movimientos débiles (deslizamiento), pero que sufren fuertes cargas de compresión en el curso del apoyo.

- Fisiología tisular: Osteólisis: descompensación del hueso: la capacidad de adaptación a los esfuerzos está sobrepasada y aparecen microfracturas en el hueso subcondral.

 

• Epidemiología

- Edad: caballos afectados: comienzo de las lesiones osteolíticas a edad mediana, de 8 a 13 años (continuándose, por supuesto, más allá).

- Raza: caballos de formato medio, doble poney, poney.

- Disciplina: caballos de paseo o de nivel deportivo intermedio. Esto tiene dos posibles explicaciones:

- o bien estos caballos no estaban adaptados (en razón de su afección latente) a un nivel superior;

- o bien la OADT se desarrolla especialmente en los caballos cuyo esqueleto no esta adaptado a los esfuerzos locomotores, en razón de su poca actividad o de su actividad irregular.

- Otro : defectos de aplomo, gordura.

 

• Etiopatogenia

Etiología:

1 - Procesos degenerativos: que aparecen sobre una articulación inicialmente sana.

2 - Complicación de AOAJ distal del tarso (colapso dorsal) : mucho más rara.

 

Patogenia:

1 - Elementos predisponentes: aplomos, peso corporal, irregular o poca actividad.

 

Elementos-clave:

1 - afección curiosamente encontrada en su expresión más característica en los caballos que tienen poca o moderada actividad.

2 - estos datos pueden estar correlacionados con características tardías del diagnóstico.

 

• Puntos oscuros: desconocidos – Incertidumbres - Preguntas

- Relación Epidemiología - Etiopatogenia

 

- Bibliografía

Muy abundante (clínica, radiografía, cirugía ...). Difícil de suministrar una lista de referencias sintética!

 

 

 

 

AFECCIONES PERI-ARTICULARES (EXTRÍNSECAS)

 

A - AFECCIONES PLANTARES

 

 

 

1 - El capelet

 

• Definición :

Afección de la bolsa subcutánea de la punta del tarso, que se traduce en una deformación antiestética, más o menos voluminosa, de esta región.

- Motivo de consulta - Anamnesis

• Motivo de consulta

- Signos locales: presencia de una deformación en la punta del tarso, desvalorizante para el caballo.

- Problemas funcionales: raramente reportadas.

• Anamnesis

- Modo de aparición: generalmente progresiva, a veces repentina (traumatismo). Muchas veces se reporta que el sujeto afectado, presenta problemas de comportamiento en el box (golpea comiendo …).

• Antecedentes médicos

- Resultados de tratamientos anteriores: el caballo ha podido ya estar tratado por aplicaciones locales de cáusticos, por ejemplo, (atención si se continúa con inyecciones!) o por inyección local.

Elementos-clave:

1 - El esparaván a menudo es resistente a las aplicaciones terapéuticas locales.

2 - Éstas pueden provocar lesiones cutáneas, que se deben tener en cuenta en el momento de considerar la aplicación de una inyección.

- Examen clínico

 

• Signos de presentación

La deformación puede ser unilateral o bilateral.

 

Examen físico

1 – Inspección: deformación más o menos voluminosa en la punta del tarso, más o menos fluctuante cuando el caballo se mueve. A veces un poco desplazado lateralmente o distalmente.

2 – Palpación: la deformación es caliente, si es reciente. Su consistencia varía entre fluctuante (reciente o instalada) y firme (antigua y fibrosada).

3 – Presión: dolor generalmente ausente.

4 – Movilización: no hay modificación en la flexión pasiva del miembro: amplitud normal; no hay sensibilidad.

 

Elementos-clave:

1 - Sin molestia a la flexión pasiva.

 

Examen dinámico

El examen dinámico es generalmente normal. No hay alivio visible. La única información específica se basa en la movilidad de la masa en el curso de los movimientos del miembro en los diversos aires: cuanto más voluminosa es la masa, más tiene tendencia à vibrar, lo que contribuye a mantener una irritación crónica del trabajo.

 

Test de flexión global del miembro pelviano: generalmente negativo

 

p - Anestesias diagnósticas:

No se justifican

 

 

Elementos-clave:

1 - La locomoción no está perturbada, pero puede mantener la lesión.

2 - el test de flexión del tarso es negativa. Si es positiva se debe tener en cuenta la posibilidad de una afección intercurrente en el mismo miembro.

 

- Exámenes paraclínicos: Diagnóstico por imágenes

 

• Diagnóstico por imágenes topográfico y funcional

p - Termografía:

La lesión es caliente si es reciente (algunos días).

 

• Diagnóstico por imágenes anatómico y lesional

p - Radiología:

Útil sólo para estudiar la densidad de los tejidos blandos de la punta del tarso. Posibilidad de mineralización, si se hubieran aplicado inyecciones previas de esteroides.

F La incidencia más apropiada es una incidencia látero-medial sub-expuesta bien contrastada.

F Una incidencia próximo-distal de la punta del tarso sobre la articulación en flexión puede, igualmente, ser útil.

p - Ecografía :

Utilizada para determinar la naturaleza de los tejidos lesionados que constituyen la masa y conocer la proporción de líquido y de fibrina en ella.

La obtención de una buena imagen necesita una tricotomía cuidadosa de la región (lo que es una ocasión para hacer un examen atento de la piel). En algunos caballos que presentan en esta región una piel espesa y pelos ásperos, un afeitado puede ser necesario.

 

- Un esparaván principalmente líquido presenta un contenido fluido generalmente anecogénico con algunas chispas de fibrina flotando en el líquido.

- Un esparaván fibroso, organizado, es mucho más firme a la palpación. Su contenido es ecogénico con poco o nada de zonas líquidas anecogénicas. Estas características indican una lesión antigua que será más difícil de tratar. Imágenes hiperecogénicas generadoras de una sombra acústica, indicando la presencia de islotes de mineralización (a menudo secundarias a inyecciones previas de esteroides).

 

Elementos-clave:

1 - La ecografía es el método de elección para determinar la naturaleza tisular de la lesión, de la cual dependen el pronóstico y el tratamiento.

2 - Sus performances dependen de la calidad de la piel de la punta del tarso.

3 - Ella permite verificar que la deformación es inducida por una bursitis subcutánea y no por una hernia de una sinovial tendinosa contigua.

 

• Lesiones

Líquido sinovial, fibrina, fibrosis.

 

- Balance, síntesis del examen clínico

 

• Diagnóstico: elementos-clave

- Diagnóstico lesional:

El diagnóstico es fácil porque corresponde al motivo de consulta. La ecografía permite conocer la arquitectura de la lesión y apreciar su antigüedad.

- Diagnóstico diferencial: debe ser considerado en el momento del examen ecográfico, junto con todas las otras causas de distensión líquida de la punta del tarso. Estas son:

- las tenosinovitis subtendinosas del tendón calcáneo común (flexor superficial del dedo y gastrocnemio);

- la distensión del receso proximal de la vaina plantar del tarso.

En caso de duda en una lesión líquida, una bursografía después de inyectar medio de contraste, puede ser efectuada. Dos tomas radiográficas en incidencia látero-medial serán realizadas, a fin de identificar, claramente, la formación lesionada: una en extensión y la otra en flexión.

 

Elementos-clave:

1 - En la mayoría de los casos, la ecografía confirma la bursitis subcutánea.

2 - En caso de duda, a los fines diagnósticos, pronósticos y terapéuticos, considerar una bursografía.

 

 

 

• Pronóstico: elementos-clave

1 - Pronóstico deportivo:

Mayormente favorable: o poca molestia locomotora.

2 - Pronóstico estético:

Esencialmente dependiente de la antigüedad de la lesión, que condiciona la respuesta al tratamiento:

1 - lesión de menos de 3 meses: buena oportunidad de reducción de la lesión con tratamiento anti-inflamatorio por inyección local;

2 - lesión de 3 a 6 meses: oportunidad de reducción de la lesión, aunque menos probable;

3 - lesión de más de 6 meses: lesión organizada: poca oportunidad de reducción con tratamiento médico;

4 - lesión totalmente fibrosa: ninguna oportunidad de reducción con tratamiento médico.

 

• Tratamiento - Conducta a seguir- Gestión

Muchos caballos viven con su(s) esparaván(es), tienen una actividad normal, sin ser tratados.

- Suprimir la causa

Cualquiera sea la solución terapéutica adoptada, es esencial identificar las circunstancias que conducen a traumatismos repetidos o a una irritación local crónica. Ejemplos:

- caballo que golpea la pared al comer;

- caballo que se irrita la punta del tarso en decúbito sobre un suelo no demasiado confortable;

- caballo que se golpea durante el transporte, etc ...

Examinar el comportamiento del caballo en el box (apoyos, frotamientos...)

Las partes que puedan lastimar deberán ser suprimidas; las superficies de contacto serán acolchadas; el comedero será desplazado; el caballo será ubicado en un box más grande, etc ...

Estas medidas son esenciales para evitar las recidivas.

 

- Médico

Depende del estado evolutivo del esparaván.

Lesión aguda (15 primeros días, menos de un mes)

1 - Tratamiento local

. Inyecciones locales: anti-inflamatorios esteroides de efecto retardado (Depomedrol ND, Hexatrione ND, ...)

. percutánea: aplicaciones astringentes y anti-inflamatorias: agua blanca, antiflogísticos, tierra armoricana (barros descongestivos), pomadas con AINES.

2 - General

Los AINES pueden ser utilizados por vía general en el período inflamatorio.

3 - Fisioterapia

Duchas frías, 2 veces, 12 minutos por día.

4 – Actividad: reposo o trabajo reducido en la fase inflamatoria para reducir las vibraciones de la masa y los sangrados potenciales.

 

Lesión instalada (1 a 6 meses)

1 - Tratamiento local

. Inyecciones locales: anti-inflamatorios esteroideos de efecto retardado (Depomedrol ND, Hexatrione ND, ...). Riesgo de mineralización desde la segunda inyección.

. percutáneo: cáusticos. Suavizar la piel: pomada de glicerina, tulle gras.

2 - Fisioterapia

Duchas frías bajo presión (masaje desfibrosante), 2 veces, 12 minutos por día.

3 – Actividad: reposo o trabajo reducido para disminuir las vibraciones de la masa y el mantenimiento de la inflamación.

 

Lesión antigua (más de 6 meses)

. Las inyecciones locales de anti-inflamatorios esteroides con efecto retardado serán menos eficaces: practicadas únicamente si persisten islotes líquidos localizados en la ecografía y si ningún signo de mineralización ha aparecido. Si el esparaván ya ha sido tratado y presentó recidivas, la inyección local de antibióticos (Gentamicina, Rilexine) debe ser realizada al mismo tiempo.

. Si la masa es totalemente fibrosa: considerar un tratamiento quirúrgico.

 

 

 

- Quirúrgico

Debe ser considerado en caso de fracaso de los tratamientos médicos o para las lesiones donde la fibrosis domina y no permite una reducción significativa de la masa, con los tratamientos precedentes.

Lesión fluctuante, líquida: drenaje (penrose 10 a 14 días).

Lesión organizada: consiste en la exéresis de la masa luego de la incisión cutánea. Deben realizarse vendajes confortables y cuidados post-operatorios seguidos, para evitar la dehiscencia de la herida y la infección local.

• Resultados favorables han sido reportados con el uso de puntas de fuego.

 

Elementos-clave:

1 – La actitud terapéutica depende del estado evolutivo (tipo tisular) de la lesión.

2 - La supresión de la causa del esparaván, es esencial.

 

° - Conocimiento del problema - Análisis

• Recordar

- Anatomía: bolsa sinovial (líquida) de la punta del tarso. Tarso normal: bolsa subcutánea: se trata de una bolsa adquirida.

- Biomecánica: desplazamiento de la piel sobre una saliente ósea en el curso de los movimientos de flexión-extensión.

- Fisiopatología tisular: desarrollo de la bursitis.

• Epidemiología

- Edad: todas

- Raza: sobre todo caballos de deporte + trotadores

- Disciplina: sobre todo de deporte

- Otro: comportamiento

 

• Etiopatogenia

Etiología:

1 - Trauma: único (pared, trailer) o repetidos (box).

2- Otro: puede desarrollarse una infección secundaria crónica latente, en caso de lesión cutánea o de inyecciones previas con una técnica no perfectamente aséptica.

 

Patogenia:

1 - Elementos predisponentes: tejidos « linfáticos »

2 - Factores determinantes: traumatismo único (caída, resbalón) o repetido.

 

Elementos-clave:

1 - La prevención de una deformación irreversible pasa por el tratamiento inmediato de toda inflamación y la identificación de la causa del esparaván.

 

• Puntos oscuros: desconocidos - Incertidumbres - Preguntas

- Causa y modo de aparición, no siempre claramente dilucidadas.

- Anatomía: retomar el estudio de las bolsas de la punta del tarso.

 

- Bibliografía

Presente en los libros más que en los artículos de revistas.