REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Epidemiología clínica: información en salud
López, C1; Loiza, Y1; Sierra, Mf1; Cornero, F1; Safar, S1-3; Sanz, R2 †; Gallardo, Md2; Suppo, J2; Suraniti, A.2
1
Universidad de Buenos Aires, Facultad de Ciencias Veterinarias, Centro de Estudios Transdisciplinarios de Epidemiologia
(CETE), Cátedra de Salud Pública.
2
Universidad de Buenos Aires, Facultad de Ciencias Veterinarias, Hospital Escuela de
Medicina Veterinaria.
3
Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Recibido: 14/07/2021
Aceptado: 17/10/2021
Correspondencia e-mail: Clara María López cmlopez@fvet.uba.ar
Resumen
La epidemiologia clínica es la aplicación de métodos y herramientas epidemiológicas con una finalidad clínica: diseñar información en salud. Desde sus inicios ha jugado un papel central en la generación de evidencia, su valoración crítica, el eficiente almacenamiento y recuperación de datos, en la medicina basada en evidencia y la síntesis de evidencia. El incremento en el uso de historias clínicas electrónicas en medicina veterinaria ofrece la oportunidad de utilizar un gran volumen de datos de pacientes y las nuevas tecnologías permiten la gestión y procesamiento del conjunto de datos. El objetivo del presente trabajo fue realizar una síntesis sobre la evolución de la epidemiología clínica y su aplicación en las Ciencias Veterinarias. Se presenta la aplicación de la epidemiología clínica en el Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires donde se comenzó a transformar los datos que surgen de la práctica médica diaria en información válida. A partir de la recolección, clasificación y codificación de los datos presentes en las Historias Clínicas Electrónicas (HCE), surgieron diversas líneas de investigación: observar los cambios en los patrones epidemiológicos de las enfermedades de los animales de compañía, otra línea está dirigida a la ehrlichiosis monocítica canina con el objetivo de avanzar en el conocimiento de aspectos clínicos y de diagnóstico. Dentro de las enfermedades prevalentes, Toxoplasma gondii y Neospora caninum a través de un estudio de casos y controles. Otra línea de investigación busca conocer qué especies de animales no tradicionales requieren atención y las patologías más frecuentes. Como situación emergente, el uso de antimicrobianos en la clínica. El conocimiento avanza y debe ser incorporado a la profesión de manera eficiente. La epidemiologia clínica y la informática brindan nuevas posibilidades dentro de la medicina veterinaria y entre la medicina veterinaria y la medicina humana, aportando a las iniciativas de “Una Salud”.
Palabras clave: : epidemiología clínica, Historias Clínicas Electrónicas, veterinaria
Clinical epidemiology: health information
Summary
Clinical epidemiology is the application of epidemiological methods and tools with a clinical purpose: to design health information. From the beginning, it has played a central role in the generation of evidence, its critical appraisal, the efficient storage and retrieval of data, in evidence-based medicine and evidence synthesis. The increase in the use of electronic medical records in veterinary medicine offers the opportunity to use a large volume of data and new technologies allow the data set management and processing. The objective of this work was to carry out a synthesis on the evolution of clinical epidemiology and its application in Veterinary Sciences. The application of Clinical Epidemiology is presented at the veterinary teaching hospital of the Facultad de Ciencias Veterinarias – Universidad de Buenos Aires, where it began to transform the daily medical practice data into valid information. From the collection, classification and coding of the data present in the electronic medical records, several research lines emerged: to observe changes in the epidemiological patterns of companion animals’ diseases, another line is about canine monocytic ehrlichiosis with the aim of advancing in the knowledge of clinical and diagnostic aspects. Among the prevalent diseases, Toxoplasma gondii and Neospora caninum through a case-control study. Another research line seeks to know which non-traditional animal species require medical attention and the most frequent diseases. Also, as an emergent situation, the antimicrobial use at the clinic. Knowledge advances and it must be incorporated into the profession efficiently. Clinical Epidemiology and informatics offer new possibilities within veterinary medicine and between veterinary medicine and human medicine and contributing to “One Health” initiatives.
Key words: clinical epidemiology, electronic health record, veterinary
INTRODUCCIÓN
La epidemiología clínica puede definirse
como una ciencia en la cual se aplican principios y
métodos epidemiológicos a los problemas encontrados en la práctica clínica, abarcando la etiología, el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento
de los problemas de salud en individuos y grupos
de pacientes43.
El término “epidemiología clínica” deriva
de sus dos disciplinas principales: la epidemiología y la medicina clínica. Es “epidemiológico” porque los métodos utilizados para responder a estas
preguntas han sido desarrollados por epidemiólogos y porque la atención de pacientes individuales
toma sentido en el contexto de la población mayor
de la que el paciente es miembro. Es “clínico” porque busca responder preguntas clínicas y orientar
la toma de decisiones con la mejor evidencia disponible. El propósito de la epidemiología clínica
es fomentar métodos de observación e interpretación clínica que lleven a conclusiones válidas14.
En las últimas seis décadas ha evolucionado, ampliando los métodos de investigación,
incluyendo la economía de la salud y las ciencias
sociales. Se han extendido los usos a los que se
aplican estos métodos: generación de evidencia
relevante, su valoración crítica y medicina basada
en la evidencia, almacenamiento y recuperación
eficientes de esa evidencia, la revisión sistemática
y la síntesis de pruebas44.
La epidemiología clínica es la aplicación
de herramientas epidemiológicas con una finalidad clínica: diseñar sistemas de información en salud. El objetivo del presente trabajo es realizar un
recorrido sobre la evolución de la epidemiología
clínica y su aplicación en las ciencias veterinarias.
Breve recorrido
Según David Sackett43, el término “epidemiología clínica” fue introducido por John Paul en
1938, como una ciencia básica para la medicina
preventiva. Menciona que en sus inicios empleó
estrategias y tácticas metodológicas en su mayoría relacionadas a la epidemiología y bioestadística, con una orientación poblacional y que en la
década del ´60 en EE. UU, toma lugar el cambio en
el enfoque: de poblacional a pacientes individuales y grupos de pacientes.
David Sackett43 y Juan J. G. Garcia15 mencionan que Alvan Feinstein en 1968 publica una
serie de artículos sobre epidemiología clínica
reintroduciendo el término en la literatura, definiéndola como: “el estudio clínico-estadístico
de poblaciones enfermas”, realizando un trabajo
esencialmente epidemiológico por el análisis cuantitativo de datos de grupos de personas, referentes a aspectos del diagnóstico, del pronóstico
y del tratamiento.
Los primeros epidemiólogos clínicos recibieron un estímulo importante de Archie Cochrane, médico inglés especializado en medicina
preventiva. Su libro de referencia mundial (“Efectividad y Eficiencia: Reflexiones al azar sobre servicios de salud)5
, expresa sus preocupaciones y
críticas a la falta de orientación y evidencia científica, en relación con la efectividad de los tratamientos. Tenía la firme idea de que ninguna intervención médica debía realizarse a menos de que
hubiere evidencia que validara su efectividad y
que los ensayos clínicos aleatorizados eran la mejor evidencia disponible en la toma de decisiones
en salud. Como una extensión de sus ideas, la Colaboración Cochrane6 actualmente es vehículo de
extraordinario valor para impulsar de manera decisiva la práctica de una medicina con un carácter
científico, integrando de este modo la experiencia
clínica acumulada y la ciencia22. Es una colaboración mundial de pacientes, clínicos y metodólogos,
que preparan, mantienen y promueven la accesibilidad de las revisiones sistemáticas de efectos
de intervenciones sanitarias. Varios autores coinciden que la Colaboración Cochrane fue concebida
e iniciada por Iain Chalmers en Oxford43,49,50y es
considerada el mayor logro de los epidemiólogos
clínicos al contribuir con la síntesis de pruebas
para la toma de decisiones49.
La internacionalización de la epidemiología clínica tuvo un gran impulso en los ´80 cuando
Kerr White y la Fundación Rockefeller iniciaron la
Red Internacional de Epidemiología Clínica (INCLEN). Inicialmente estaban integradas por profesionales de la salud, con el objetivo principal
de introducir la metodología de la investigación
clínica y la valoración crítica, así como la economía y bioestadística de la salud16. En la actualidad,
INCLEN es una red mundial de epidemiólogos clínicos, bioestadísticos, científicos sociales y economistas que realizan investigaciones colaborativas
e interdisciplinarias sobre problemas de salud de
alta prioridad y capacitan a las futuras generaciones en investigación23.
El primer libro de texto moderno en epidemiología clínica fue escrito por Robert Fletcher,
Suzanne Fletcher y Edward Wagner en la Universidad de Carolina del Norte, publicado en 198214.
Definen a la epidemiología clínica como la aplicación de herramientas epidemiológicas con una
finalidad clínica: diseñar sistemas de información
en salud adecuados para la adopción de decisiones clínicas. Consideran que el fundamento científico de la clínica es tratar de disminuir la incertidumbre frente a un problema de salud individual
y refutar hasta donde sean posibles los diagnósticos presuntivos. La señalan como una ciencia que
busca el camino hacia la menor probabilidad de
error14. Este texto ha ido actualizándose a medida
que el conocimiento avanzó, la sexta edición fue
publicada en 202013.
A comienzos de los ´90, David L. Sackett,
R. Brian Haynes y Peter Tugwell publican: “Epidemiología Clínica: Una ciencia básica para la
medicina clínica”45. Proponen que las decisiones
médicas se deben fundamentar en estudios epidemiológicos como los ensayos clínicos y critica la
falta de rigor en la realización de muchos de ellos.
Fundaron el primer departamento de Epidemiología clínica en la Universidad McMaster en Ontario,
Canadá y el Centro de medicina basada en la evidencia. Junto a un grupo de epidemiólogos clínicos prepararon una serie de artículos para ayudar
a profesionales médicos a interpretar la investigación clínica. Estos artículos introducen el término
«evaluación crítica»43,45.
Desde 1993 hasta el 2000, un grupo de
trabajo de medicina basada en la evidencia publicó, una serie de artículos-guía sobre la apreciación crítica de la literatura médica. Considera a la
medicina como una ciencia de probabilidades y el
arte de manejar la incertidumbre, extendiendo la
incertidumbre no sólo a las actividades preventivas, terapéuticas y pronósticas sino también al
diagnóstico, en donde intervienen la historia clínica, la exploración física y la realización de pruebas
complementarias18,19.
Desde fines del siglo XX y durante las primeras décadas del siglo XXI, la rápida acumulación de información médica y su disponibilidad ha
contribuido a que la actividad médica se asiente
sobre bases científicas contrastadas con estudios
de calidad, en los que se refleja de forma fidedigna
el estado actual de conocimientos sobre un tema.
Una de las herramientas básicas sobre las que se
asienta son las revisiones sistemáticas. Una buena revisión sistemática constituye un instrumento
excelente para encontrar la mejor evidencia disponible sobre un tema de interés. Sumado al proceso de metaanálisis (procedimiento estadístico
cuantitativo de análisis de los datos extraídos de
los trabajos de investigación revisados) obtiene
conclusiones ofreciendo un material relevante, accesible y de alta calidad33.
Existe un amplio campo de la epidemiología clínica que no trata específicamente del
desarrollo y la evolución de las enfermedades.
La validación de la eficacia de diferentes técnicas
diagnósticas y medidas terapéuticas, el análisis de
decisiones clínicas y los estudios de metaanálisis
han recibido una atención cada vez mayor. Participan los conceptos de causa-efecto, probabilidad
de ocurrencia y efecto del azar, también utilizan
la medición y procesamiento estadístico de los
datos. Estas actividades de investigación son impensables en la actualidad sin la participación de
la epidemiología clínica. Sus resultados tienen un
impacto sobre la práctica clínica cotidiana39.
Epidemiología clínica en las Ciencias Veterinarias
Desde sus comienzos, la epidemiología clínica fue aplicada al campo de las ciencias veterinarias. La medicina veterinaria basada en evidencia
(MVBE) apareció publicada por primera vez en el
Journal of Equine Veterinary Science en el 200024.
En ese mismo tiempo, P. Schmidt señala que los libros de texto de epidemiología veterinaria comenzaron a incluir capítulos sobre la MVBE49.
El término “basado en evidencia” fue bien
recibido por profesionales veterinarios. La evidencia (observación, hecho o cuerpo de información
organizado) obtenida de una investigación rigurosa y bien diseñada, debe estar disponible y ser útil
para los profesionales. Sin embargo, en el campo de
las ciencias veterinarias a veces existen obstáculos
para una metodología sólida: dificultad para reclutar pacientes, el poder de los estudios, el tamaño de
la muestra, el impacto de la nueva información, el
desarrollo continuo de nuevos fármacos y modalidades terapéuticas. Estos obstáculos dejan a muchos veterinarios luchando por tomar las mejores
decisiones para sus pacientes. Entonces, aunque los
ensayos clínicos aleatorizados pueden considerarse el “estándar de oro” y la cima de la jerarquía de
evidencia entre los estudios clínicos, otros tipos de
estudios epidemiológicos (observacionales retrospectivos y prospectivos) deben considerarse54,56.
En el presente, la toma de decisiones
basada en evidencia es un sello distintivo de la
práctica clínica veterinaria eficaz. Las revisiones,
revisiones sistemáticas y los metaanálisis son utilizados cada vez más por investigadores y son leídos por profesionales48.
La MVBE no se limita a ensayos aleatorizados, también implica rastrear la mejor evidencia externa que está disponible para poder responder preguntas clínicas. Esta evidencia podría
estar contenida en una base de datos, en registros
hospitalarios o bases de datos clínicas similares21.
Historias clínicas: fuentes de evidencia
Con los avances en la tecnología médica y
la informatización hospitalaria, los datos médicos
crecen continuamente a un ritmo acelerado. Durante la práctica clínica se generan grandes volúmenes de datos, que tienen una amplia perspectiva
de aplicación60.
La adopción generalizada de historias
clínicas electrónicas (HCE) ha generado grandes
conjuntos de datos. Sin embargo, gran parte de ellos se perciben actualmente como un subproducto
de la atención de salud, en lugar de un activo central para mejorar su eficiencia.
Las nuevas tecnologías tienen la capacidad
de gestionar y procesar sistemas masivos y dispares de conjuntos de datos como los obtenidos de las
HCE. Los macrodatos (“Big data”: conjuntos de datos con estructuras complejas, difíciles de procesar
y que se caracterizan por las 3 “V”: volumen, velocidad y variabilidad) pueden ampliar la capacidad de
generar nuevos conocimientos. Su análisis ofrece el
potencial de crear una base de evidencia observacional y al transformarlos en información pueden
dar respuesta a preguntas clínicas, mejorando la
calidad y eficiencia de la atención. Por otro lado, optimizan la toma de decisiones al obtener patrones,
tendencias temporales, correlaciones, descripciones de eventos y modelos predictivos25,40,41.
Bajo este enfoque los hospitales veterinarios son importantes fuentes de datos debido a la
alta demanda de atención médica que se registra
en ellos. Las HCE han permitido tener almacenados grandes cantidades de datos sobre pacientes
que demandan atención médica. Este almacenaje electrónico ofrece la posibilidad de conformar
bases de datos que pueden ser gestionadas y obtener información disponible. El uso eficiente de
los datos registrados por los profesionales requiere efectuar su consolidación y análisis, proceso
complejo por la cantidad de especialidades y de
pacientes que son atendidos. Esto permitiría cuantificar la magnitud de un problema de salud,
conocer la historia natural de una enfermedad,
identificar los factores presentes, formular y probar hipótesis, detectar información faltante, facilitar la investigación, evaluar medidas de control y
prevención, observar los cambios en los agentes
infecciosos, detectar cambios en las prácticas de
salud, además de aspectos referidos a la gestión
institucional49,56.
La aplicación y utilización rutinaria de
la minería de datos es cada vez más común en la
medicina humana, pero sigue siendo un recurso
incipiente en investigación biomédica veterinaria.
La adopción generalizada y el uso creciente de dispositivos electrónicos y sistemas de registros de
salud (HCE) brindan una oportunidad para incorporarla en la investigación clínica veterinaria28.
Aplicación de las HCE
Los resultados obtenidos a partir de la
aplicación de la metodología epidemiológica a datos clínicos veterinarios se han utilizado con diferentes fines. Por ejemplo, se han realizado estudios
retrospectivos a partir de datos clínicos de un hospital veterinario para estudiar las patologías respiratorias más frecuentes en felinos y su distribución
temporal2
. En otros estudios se utilizó esta metodología para identificar las principales causas de
muerte en gatos domésticos29. Otros investigadores
la aplicaron para conocer los motivos de consulta
de caninos con el objetivo de comprender los patrones de enfermedades y su aparición en relación con
la edad y las razas27. También se ha empleado para
monitorear el uso de antimicrobianos en animales
de compañía con diarrea y su relación con el desarrollo de resistencia en microorganismos fecales1
. Se
ha descripto que cuando los ensayos aleatorios no
están disponibles o no son factibles de realizar, los
estudios observacionales a partir de HCE pueden
emular una variedad de ensayos9
.
Las HCE generadas en hospitales veterinarios han sido utilizadas en diversos países. Por
ejemplo, desde 2011, Banfield Pet Hospital (USA)
genera informes sobre animales de compañía a
partir de datos recolectados en más de 880 consultorios en Estados Unidos. Estos informes documentan tendencias de enfermedades infecciosas o
crónicas35.
En otros países se han utilizado para llevar adelante sistemas de vigilancia epidemiológica en animales de compañía, ejemplo de esto son:
The Veterinary Companion Animal Surveillance
System (VetCompass), Small Animal Veterinary
Surveillance Network (SAVSNET) en Reino Unido
y la Veterinary Medical Database in North America (VMDB) en EE. UU.
VetCompass (Royal Veterinary College,
Reino Unido) es un sistema de vigilancia epidemiológica enfocado en mejorar la salud de los animales de compañía y tiene como objetivo recopilar
datos clínicos en un formato anónimo y fusionarlos en un solo conjunto de datos para investigar la
variedad y frecuencia de los problemas de salud
e identificar factores de riesgo importantes para
los trastornos más comunes. En 2013, se amplió
con la incorporación de colegas de la Universidad
de Sydney (VetCompass Australia), con el mismo
objetivo de recopilar datos de salud de animales
de compañía para el seguimiento y la vigilancia de
enfermedades en toda Australia. En 2016, se lanzó Equine VetCompass, para abordar tipos y frecuencia de los trastornos que afectan a los caballos
en el Reino Unido57.
SAVSNET es una iniciativa de la Asociación Británica de Veterinaria de Pequeños Animales
y la Universidad de Liverpool. Los objetivos son:
monitorear las tendencias de las enfermedades a
lo largo del tiempo y resaltar las intervenciones
apropiadas, identificar poblaciones en riesgo y
monitorear tratamientos y resultados52.
Veterinary Medical Database in North
America (VMDB, University of Missouri) ha recopilado datos sobre enfermedades animales a
través de los hospitales miembros de los Colegios Veterinarios de América del Norte. La base de
datos actual almacena resúmenes de registros
hospitalarios. Esto hace que VMDB sea un recurso
valioso para investigar las enfermedades animales
y la eficacia de los tratamientos58.
En Italia, el proyecto Veterinary Surveillance of Pets (SVETPET) representó un esfuerzo
pionero para establecer un sistema de vigilancia
de enfermedades animales, principalmente zoonosis. El objetivo era la recopilación, análisis, interpretación y difusión de datos sobre el estado de
salud de los animales de compañía en la región del
Véneto (Italia). El sistema implicó la construcción
de una base de datos web con los diagnósticos de
enfermedades transmisibles y no transmisibles
de perros y gatos realizados por profesionales veterinarios en sus consultorios, en hospitales, perreras y criaderos. Cada diagnóstico constituyó un
registro único, que también contenía datos sobre
la identificación individual del animal y sobre varias características de relevancia epidemiológica.
Actualmente este proyecto no está activo37.
La recopilación y el análisis de datos pueden ser utilizados por investigadores de una variedad de intereses, maximizando así los resultados.
En Argentina, los sistemas de vigilancia
existentes se dirigen a los seres humanos o a los
animales de producción. En animales de compañía,
solo hay información sobre enfermedades específicas (zoonosis). El Sistema Nacional de Vigilancia
en Salud (SNVS) y algunos colegios/consejos profesionales veterinarios establecen la obligación de
notificar determinadas enfermedades zoonóticas,
además de la Rabia (Ley Nacional 22.953/83). Por
ejemplo, el Colegio de Veterinarios de la Provincia de Buenos Aires (CPBA), establece la denuncia
obligatoria de casos confirmados en consultorio
o laboratorio veterinario privado de algunas enfermedades zoonóticas7
. De manera similar en
la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, el Consejo
Profesional (CPMV) insta a veterinarios a notificar
casos sospechosos o confirmados de cinco zoonosis relevantes8
.
Hasta el día de hoy no hay registro sobre
el uso regular de HCE ni tampoco sobre la existencia de un sistema de vigilancia epidemiológica
para enfermedades de los animales de compañía.
UBA-FCV- Hospital Escuela
El Hospital Escuela de la Facultad de
Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires (FCV – UBA) organiza sus servicios en
función del avance del conocimiento médico, de
la variedad de especialidades que se desarrollan
y del aumento de la población animal que demanda atención. Realiza anualmente un importante
número de consultas, las que son registradas en
HCE cuya función principal está relacionada a la
atención del paciente. Los datos volcados son además utilizados para determinadas investigaciones
clínicas o para profundizar el conocimiento sobre
patologías específicas. Solo se hallaron dos publicaciones que refieren sus resultados al conjunto
de datos obtenidos de la totalidad de HC de pequeños animales con la finalidad de dar un panorama
general de la situación sanitaria de las especies
atendidas en los momentos estudiados30,34.
A partir de la informatización de las historias clínicas, surgió la posibilidad de utilizar
los datos registrados, proceso favorecido por el
avance tecnológico. La construcción e implementación de las HCE llevó tiempo y esfuerzo no solo
del Servicio de informática de la FCV – UBA, sino
también de los profesionales del Hospital Escuela
que participaron en su elaboración y utilización.
A fines del 2017, se proyectó un camino a seguir:
transformar los datos que surgen de la práctica
médica diaria en información válida, útil y sistematizada que pueda ser utilizada para la práctica
médica, la investigación clínica, la gestión institucional y la docencia. El primer paso fue recolectar, clasificar y codificar los datos presentes en
las HCE de tal manera que permitiera describir
y analizar en forma retrospectiva la información
presente para caracterizar la población que demanda atención médica51.
Del análisis y observación en conjunto
surgieron diversas líneas de investigación que
abordan tanto enfermedades prevalentes como
emergentes de interés para la salud animal y humana. Una línea de investigación propone un “observatorio” de Salud Animal e indirectamente de
Salud Pública al enfocarse en las enfermedades
zoonóticas. El propósito es generar (a partir de la
búsqueda activa en las HCE) información confiable y oportuna sobre una base sólida de evidencia
que de respuesta a los desafíos que representa el
cambio en los perfiles epidemiológicos de estas
enfermedades y oriente los recursos hacia las necesidades detectadas.
Otra línea aborda como enfermedad
emergente, la ehrlichiosis monocítica canina
(EMC) que ha causado preocupación en los profesionales veterinarios del Área Metropolitana de
Buenos Aires (AMBA) a pesar de los cuestionamientos acerca de la presencia de un vector competente en la región3,4. El primer paso fue identificar las HCE de caninos con diagnóstico serológico
positivo a EMC para caracterizar a la población17.
Se ha comenzado con el análisis retrospectivo de esos pacientes.
El objetivo es conocer aspectos clínicos a través del estudio de patrones de presentación de la enfermedad que ayuden al diagnóstico y tratamiento.
Dentro de las enfermedades prevalentes
y a partir de investigaciones previas sobre Toxoplasma gondii en la población felina26 y T. gondii
y Neospora caninum en la población canina31 se
identificaron las HCE de caninos seropositivos a
toxoplasmosis integrando los datos existentes en
las HCE con los datos del laboratorio38. Actualmente, a través de la metodología de un estudio
de casos y controles se busca cuali-cuantificar los
factores de riesgo y analizar la presencia de comorbilidades32.
Por otro lado, en estudios previos se encontró que la tenencia de especies no tradicionales está asociada con las costumbres de las personas que se han instalado en ambientes urbanos
migrando desde ámbitos suburbanos y rurales10.
En esta línea se lleva a cabo un estudio descriptivo
con el objetivo de conocer qué especies demandan
atención médica, caracterizar las enfermedades
más frecuentes y observar la potencial transmisión de enfermedades zoonóticas.
Otra situación emergente es el uso de antimicrobianos en la clínica diaria. Diversos estudios han demostrado la transmisión de bacterias
resistentes a través de alimentos o por el estrecho contacto con animales de compañía (perros y
gatos)12. En un primer momento se identificaron
los conocimientos, prácticas y percepciones por
parte de veterinarios clínicos acerca del uso de
antimicrobianos46,47, actualmente se analizan las
HCE con el objetivo de conocer el uso de agentes
antimicrobianos en la clínica médica de animales
de compañía.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La epidemiología clínica surge ante la
necesidad de disponer de evidencia científica
contrastada con la que enfrentarse al contexto de
incertidumbre en el que se desarrolla la práctica
clínica. El enfoque epidemiológico se caracteriza
por el uso de información para evaluar la distribución de las enfermedades y por una premisa
fundamental: los problemas de salud exhiben
una distribución no aleatoria y la presencia /
ausencia de los determinantes de la enfermedad
no se explican por casualidad. El estudio de estas distribuciones nos permite comparar las posibles diferencias en la exposición o enfermedad
entre los grupos42.
En su desarrollo, la epidemiología clínica
ha debido enfrentar diferentes interpretaciones,
detractores y admiradores. Una de las primeras
dificultades fue el rechazo inicial de los investigadores clínicos para aceptar la realización de
investigaciones bajo los postulados del método
epidemiológico: el prefijo “clínica”, no se consideraba adecuado pues no era posible pretender
combinar la epidemiología con la práctica médica, por lo que solo era un fragmento más en que
la epidemiología había sido dividida. Para otros,
el prefijo representaba un útil recurso para ayudar a atraer un mayor interés por la investigación
epidemiológica tradicional. Se cuestionó también
que el objeto de estudio de la clínica es distinto al
objeto de estudio de la epidemiología. Para otros,
la epidemiología clínica era una investigación
epidemiológica realizada por quienes ejercían la
práctica clínica15,43.
La epidemiología clínica ha puesto los
cimientos sobre los que se ha desarrollado la
MVBE que, con base científica, proporciona una
evaluación objetiva de la evidencia con la finalidad de encontrar la mejor intervención, el mejor
método de diagnóstico o los mejores medios para
el control de una enfermedad. Sin embargo, convertir la evidencia en una situación práctica no
es tan fácil. Para cualquier pregunta en particular
puede haber un conjunto de pruebas, algunas de
ellas contradictorias, y a veces con importantes
deficiencias. La respuesta a la pregunta formulada debe ser una síntesis de la evidencia hallada y
se deben considerar otros factores como la calidad de esa evidencia, el costo de la intervención,
su disponibilidad, las preferencias de los propietarios y el riesgo y la gravedad de los efectos o
resultados adversos21.
El poder de la práctica clínica veterinaria
surge de los encuentros que ocurren día tras día.
Cuando estos encuentros se examinan colectivamente, tienen el poder de transformar la toma de
decisiones. Este poder se pierde cuando los registros son poco claros y no se siguen procesos
estandarizados, cuando no se concluyen con un
diagnóstico o tratamiento o cuando éstos no quedan registrados11.
Varios estudios de base de datos de HCE
destacan la importancia de garantizar la coherencia de los datos clínicos ingresados para asegurar
que contribuyan a mejores resultados clínicos. Al
igual que los registros en papel, pueden tener datos inexactos o incluso datos erróneos55.
Mientras que la investigación médica ha
avanzado en el uso de estándares de codificación
y terminología como MeSH (Medical Subject Headings) para búsquedas bibliográficas o CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) para epidemiología, la medicina veterinaria aún debe progresar
en el empleo de estándares para las HCE. Un factor
clave que limita el avance y la integración es la falta de estructura de los datos veterinarios para que
permitan su reutilización. Los principios FAIR (, del
inglés FAIR - Findable, Accessible, Interoperable and
Reusable) para el manejo y la administración de
datos científicos, no se han convertido en una parte integral de la gestión. Argentina a partir del 2018
ha adoptado el estándar SNOMED-CT (International
Health Terminology Standards Development Organisation) como vocabulario global para las HCE con
el objetivo de capturar de manera precisa y unívoca
referencias a conceptos clínicos53. La edición internacional de SNOMED CT solo incluye términos humanos. En 2014, los conceptos claramente veterinarios se trasladaron a una extensión veterinaria que
está gestionada por el Laboratorio de Servicios de
Terminología Veterinaria de la Facultad de Medicina
Veterinaria Va-Md de Virginia Tech (EE. UU). En Reino Unido otro grupo ha desarrollado y mantiene un
conjunto de términos clínicos veterinarios para uso
en registros electrónicos de pacientes de hospitales
veterinarios: los códigos VeNom. Estos códigos VeNom se publican trimestralmente y se envían a todos los usuarios registrados36.
Los resultados del procesamiento de
grandes volúmenes de datos clínicos tienen limitaciones relacionadas con la precisión, integridad,
naturaleza de las fuentes de información, calidad
de los datos, el tamaño de la muestra, sesgo de selección, diferencias en la interpretación, valores
perdidos, problemas de dependencia y metodologías de manejo de datos. Sin embargo, pueden servir como un insumo adicional para el profesional
de la salud para obtener información médica59.
La minería de datos requiere datos consistentes, lo que significa que los datos clínicos deben transformarse en representaciones compatibles. Los datos en los registros clínicos pueden no
ser significativos fuera de un contexto temporal.
Las interpretaciones de diferentes profesionales
pueden diferir o incluso entrar en conflicto, y a
menudo son expresadas como textos que deben
interpretarse en una forma que puedan procesarse. Los pacientes que tienen las mismas condiciones pueden tener sustancialmente diferentes
tipos y tiempos de observación que pueden influir
en el resultado clínico y son difíciles de cuantificar
e incorporar en relaciones matemáticas20.
La epidemiología clínica juega un papel
central para generar evidencia, su rápida valoración, la síntesis y para dar fundamento a la práctica clínica. Debe continuar produciendo nuevas
tácticas y estrategias para identificar y resolver
problemas en el diagnóstico, tratamiento y mantenerse actualizada. Esta ciencia transversal debe
ser aplicada reconociendo que mucha de su justificación nace de su capacidad de explicar y no de
reemplazar al arte de la medicina clínica.
El Hospital Escuela de la FCV – UBA es una
importante fuente de información debido a la alta
demanda de atención médica que registra. Las historias clínicas informatizadas, a pesar de las dificultades y limitaciones, ofrecen la posibilidad de
ser gestionadas para que los datos que surgen de
la práctica médica diaria sean transformados en
información válida disponible. Pero este es un camino que recién comienza. Las herramientas disponibles actualmente son relativamente nuevas
y aún se están desarrollando, si bien cumplen la
función de analizar esta información.
La expansión de la informática veterinaria
tiene beneficios y el impacto potencial aumentará
a medida que se haga más trabajo en este campo,
incluyendo, entre otros, la vigilancia de enfermedades zoonóticas, la resistencia a los antibióticos, la
predicción de brotes de enfermedades, así como los
efectos sobre la salud ambiental y los conocimientos sobre la biología de las enfermedades raras en
beneficio de la salud humana y animal. La informática veterinaria puede forjar nuevas posibilidades
dentro de la medicina veterinaria y entre la medicina veterinaria y la medicina humana siendo un
significativo aporte a las iniciativas de “Una Salud”.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo se realizó con el aporte financiero de la Universidad de Buenos Aires, subsidio UBACYT 20720170200014BA (2018 – 2019).
1. Anholt, RM; Berezowski, J; Ribble, CS; Russell, ML; Stephen, C. Using informatics and the electronic medical
record to describe antimicrobial use in the clinical management of diarrhea cases at 12 companion animal
practices. PLoS ONE. 2014; 9(7): e103190.
2. Azócara, L; Tamayoa, R; Thibautb, J. Estudio retrospectivo
de las enfermedades respiratorias en felinos diagnosticadas clínicamente en el Hospital Veterinario de la Universidad Austral de Chile, Valdivia, durante el período 1997-
2004 Arch Med Vet 2008;40, 289-294.
3. Cicuttin, GL; De Salvo, MN; Gury Dohmen, FE. Molecular
characterization of Ehrlichia canis infecting dogs, Buenos Aires. Ticks Tick-Borne Dis 2016; 7: 954–957.
4. Cicuttin, GL; De Salvo, MN; Silva, DA; Brito, M; Nava, S. Ehrlichia
canis (Rickettsiales: Anaplasmataceae) en garrapatas Rhipicephalus sanguineus sensu lato del linaje templado (Acari: Ixodidae), provincia de Buenos Aires, Argentina. Revista FAVE – Sección Ciencias Veterinarias 2017;16, 93-96.
5. Cochrane AL. Efectividad y eficiencia. Reflexiones al azar
sobre los servicios sanitarios. Barcelona: Centro Cochrane Iberoamericano-Fundación Salud Innovación y Sociedad, España 2000.
6. Colaboración Cochrane. En: https://www.cochrane.org/,
consultado 1 de julio 2021.
7. Colegio de Veterinarios de la Provincia de Buenos Aires. En: http://cvpba.org/ consultado 2 de julio 2021
8. Consejo Profesional de Médicos Veterinarios. En: https://
cpmv.org.ar/ consultado 2 de julio 2021
9. Danaeia, G; García Rodríguez, LA; Fernández Cantero, O;
Loganb, RW; Hernan, MA. Electronic medical records can
be used to emulate target trials of sustained treatment
strategies. J.Clin Epidemiol 2018; 96 (2018) 12e22.
10. Escati, L; Berra, Y; Cornero, F; López, C; Marcos, E; Degregorio, O. Tenencia de animales no tradicionales en la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Rev Inv Vet
Perú 2020; 31(2): e17831
11. Faunt, K; Lund, E; Novak, W. The power of practice: harnessing patient outcomes for clinical decision making Vet
Clin Small Anim 2007; 37: 521–532
12. Fernández, L; Arce, J; Lara, M. Análisis del tratamiento
antimicrobiano administrado a la especie canina y el
uso del cultivo y antibiograma en clínicas veterinarias
asociadas a una agremiación de veterinarios- Compend.
Cienc. Vet. 2019; 09 (01): 22 – 29
13. Fletcher, G. S. Clinical Epidemiology: the essentials. 6ta
Ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins. 2020
14. Fletcher, R; Fletcher, S. Clinical Epidemiology: the essentials. Cap 1. 4ª Edición. Ed. Williams & Wilkins. USA. 2005.
15. García, GJJ. Epidemiología clínica. Qué y para qué. Rev Mex
Pediatr 1999; 66(4); 169-173
16. Gomez Restrepo, C; Muñoz N, S; Ruiz, AJ; Lanas, F. Latin
American Clinical Epidemiology Network Series e Paper
1: The Latin American Clinical Epidemiology Network
‘‘LatinCLEN’’.J. Clin Epidemiol 2017; 86: 71-74
17. Goñi, S; Gallardo, MD; Sierra, MF. Presentación de casos
de Ehrlichiosis Monocítica Canina. Área Metropolitana
de Buenos Aires, Argentina, 2018. X Jornadas de Jóvenes
Investigadores. 2021. FCV – UBA Buenos Aires, Argentina
18. Guyatt, GH.; Drummond, R. “Guías de usuarios de la literatura médica”. JAMA: Revista de la Asociación Médica
Estadounidense 1993; 270 (17): 2096–7.
19. Guyatt G, & Rennie D, & Meade M.O., & Cook D.J.(Eds.).Users’
Guides to the Medical Literature: A Manual for EvidenceBased Clinical Practice, 2rd ed. McGraw Hill. 2008
20. Harrison, JH. Introduction to the mining of clinical data.
Clin Lab Med 2008;28: 1–7
21. Hinchcliff, K. Clinical Epidemiology and Evidence-Based Medicine. Equine Internal Medicine. Cap.6. 4ª Edición (Ed) Stephen M. Reed, Warwick M. Bayly, Debra C. Sellon. USA 2018
22. Hortiales González, AF; Gómez Navarro, JA; Barajas Nava,
LA; Garduño Espinosa, J. Archibald Cochrane: evidencia,
efectividad y toma de decisiones en salud. Bol. Med. Hosp.
Infant. Mex 2017: 74 (5): 319 - 323.
23. INCLEN Trust International Network. En: http://www.
inclentrust.org/inclen/,consultado 2 de julio 2021.
24. Jones WE. Evidence-based equine medicine. J Equine Vet
Sci 2000;20(7):415.
25. Jones-Diette, JS; Brennan, ML; Cobb, M; Doit, H; & Dean,
RS. A method for extracting electronic patient record data
from practice management software systems used in veterinary practice. BMC Vet Res 2016; 12(1): 239.
26. Kalbarczyk, N; Loiza, Y; Sierra, M F; López, C. Caracterización de felinos seropositivos y seronegativos a toxoplasmosis a partir de la información de sus historias clínicas.
Hospital Escuela de la FCV UBA. X Jornadas de Jóvenes Investigadores 2019. Buenos Aires, Argentina.
27. Kim, E; Choe, C; Yoo, JG; Oh, S; Jung, Y; Cho, A; Kim, S; Do,
YJ. Major medical causes by breed and life stage for dogs
presented at veterinary clinics in the Republic of Korea:
a survey of electronic medical records. Peer J 2018; 6:
e5161 https://doi.org/10.7717/peerj.5161
28. Kwong M, Gardner HL, Dieterle N, Rentko V. Optimization of
electronic medical records for data mining using a common
data model. Top Companion Anim Med. 2019 Dec; 37: 100364.
29. Lima,PA; Barbieri,JM; Ecco,R; Guedes,RMC; Serakides,R;
Ocarino,NM; Pierezan,F; Santos,RL. Estudo retrospectivo da
casuística de felinos domésticos no Hospital Veterinário da
Universidade Federal de Minas Gerais, no período de 2005
a 2014- Arq. Bras. Med. Vet. Zootec.2018;70 (6): 1775-1783
30. Lema, JA; Agostini, A. Estudio epidemiológico de prevalencia de enfermedades en perros. Rev. Med. Vet. (B. Aires)
1971; 52 (2):165 – 170.
31. Loiza, Y; Daprato, B; Suraniti, A; López, C; Sommerfelt,
IE. Estudio epidemiológico de caninos seropositivos a
Toxoplasma gondii y Neospora caninum ingresados al
Hospital Escuela FCV-UBA . IV Jornadas de Jóvenes Investigadores 2015- FCV- UBA. Buenos Aires, Argentina.
32. Loiza, Y; Degregorio, O; López, C. Estudios de casos y controles de la infección con Toxoplasma gondii y/o Neospora
caninum en caninos ingresados al Hospital Escuela FCVUBA, Buenos Aires, Argentina. X Jornadas de Jóvenes Investigadores 2021 FCV- UBA. Buenos Aires, Argentina.
33. Lopez, C. Publicaciones científicas: El artículo de revisiónRev. Med. Vet. (B. Aires) 2013, 94, 1/2: 17 – 20
34. López, C; Soprano, L; Daprato, B.; Márquez, A; Sommerfelt, I. Estudio preliminar de los datos obtenidos de historias clínicas de un hospital veterinario. Rev. Med. Vet. (B.
Aires) 2007; 88 (6): 225-229.
35. Lund, EM. Power of practice: using clinical data to advance
veterinary medicine. Editorial. Vet Rec 2015; 176: 46-47
36. Lustgarten, JL; Zehnder, A; Shipman, W; Gancher, E; Webb,
TL. Veterinary informatics: forging the future between
veterinary medicine, human medicine, and One Health
initiatives—a joint paper by the Association for Veterinary Informatics (AVI) and the CTSA One Health Alliance
(COHA) JAMIA Open 2020; 3(2): 306–317
37. Martini, M; Fenati, M; Agosti, M; Cassini, R; Drigo, M;
Ferro, N; Guglielmini, C; Masiero, I; Signorini, M; Busetto, R. A surveillance system for diseases of companion
animals in the Veneto region (Italy) Rev. Sci. Tech. Off.
Int. Epiz., 2017, 36 (3), 1007-1014
38. Mendez, C; Loiza, Y; López, C. Caracterización de caninos
seropositivos a toxoplasmosis a partir de historias clínicas
y de protocolos de diagnóstico. X Jornadas de Jóvenes Investigadores. 2021. FCV- UBA. Buenos Aires, Argentina.
39. Moreno Altamirano, L. El desarrollo de la Epidemiologia
clínica y su método. Cap 1. Epidemiologia Clínica. 3°Edicion. McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V.
México, D.F. 2013
40. Murdoch, TB; Detsky, AS. The inevitable application of big
data to health care JAMA 2013; 309 (13): 1351-2
41. Peters, SG; Buntrock, JD. Big data and the electronic health
record J Ambul Care Manage 2014; 37 (3): 206–210
42. Rivas-Ruiza, F; Expósito-Ruiz, M; Domínguez-Almendros,
S. Research designs in clinical epidemiology Allergol Immunopathol (Madr) 2012; 40(2):117—124.
43. Sackett, DL. Clinical epidemiology: what, who, and whither. J. Clinl. Epidemiol. 2002; 55: 1161–1166
44. Sackett, D; Brian, R. Clinical Epidemiology. En International Encyclopedia of Public Health Vol 2. William C Cockerham (ed). 2nd Edition. Academic Press Cambridge,
Massachusetts. EE. UU. 2016
45. Sackett DL, Haynes B, Tugwell P. Epidemiología clínica. Una
ciencia básica para la medicina clínica. Madrid: Ediciones
Díaz de Santos, 1989
46. Safar, SL; Mas, J; Sierra, MF; Rumi, MV. Uso de antimicrobianos y percepción de riesgo de resistencia antimicrobiana en veterinarios. Buenos Aires, Argentina. (Resultados preliminares) III Jornadas Internacionales de
investigación, ciencia y universidad- XII Jornadas de Investigación 2020. Universidad Maza- Mendoza-Argentina
47. Safar SL; Mas J; Sierra MF; Rumi MV. Uso de antimicrobianos y
percepción de riesgo de Resistencia antimicrobiana en veterinarios de animales de Compañía. Buenos aires, argentina. X Jornadas de Jóvenes Investigadores. 2021. Buenos Aires, Argentina
48. Sargeant, JM; O’Connor, AM. Scoping Reviews, Systematic
Reviews, and Meta-Analysis: applications in veterinary
medicine Front. Vet. Sci. 2020; 7:11-25
49. Schmidt, P. Evidence-Based Veterinary Medicine: evolution, revolution, or repackaging of veterinary practice?
Vet Clin Small Anim 2007; 37, Issue 3, 409-417.
50. Shah, H. M., & Chung, K. C.. Archie Cochrane and his vision
for evidence-based medicine. Plastic and reconstructive
surgery 2009, 124(3), 982–988.
51. Sierra, M F; Loiza, Y; Cornero, F; López, C. Historias Clínicas: Insumo necesario más allá de la práctica clínica.
1° Encuentro Virtual de Divulgación y Comunicación de
Ciencias Veterinarias. Facultad de Ciencias Veterinarias
Universidad Nacional de Rosario 2020. Santa Fe, Argentina.
52. Small Animal Veterinary Surveillance Network (SAVSNET).
En: https://www.liverpool.ac.uk/savsnet/, consultado 30
de junio 2021
53. SNOMED-Argentina. En: https://www.argentina.gob.
ar/salud/snomed, consultado junio 2021.
54. Trevejo, R. A Small animal clinician’s Guide to critical
appraisal of the evidence in scientific literature. Vet Clin
Small Anim 2007; 37: 463–475
55. Triantafillou, P. Making electronic health records support
quality management: A narrative review Int. J. Med. Inform. 2017; 104: 105–119
56. Vandeweerd, JM; Kirschvink, N; Clegg, P; Vandenput, S;
Gustin, P; Saegerman, C. Is evidence-based medicine so
evident in veterinary research and practice? History,
obstacles and perspectives. Vet. J. 2012;191: 28–34.
57. Veterinary Companion Animal Surveillance System (Vet
Compass). En: https://www.rvc.ac.uk/vetcompass/, consultado 21 junio 2021.
58. Veterinary Medical Databases (VMDB) En: https://vmdb.
org/, consultado 21 junio 2021
59. Wang, W; Krishnan, E. Big data and clinicians: A review on
the state of the science. JMIR Med Inform 2014; 2 (1): e1
60. Zhang, Y; Guo, S; Han, L; Li, T. Application and exploration
of big data mining in clinical medicine - Chin Med J (Engl)
2016; 129(6): 731–738.